II PEDAL
50k SERRA DO VITAL
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome: _______________________________________________________________
End:_________________________________________________________________
Cidade:______________________________________________________________
Data de Nascimento: _______________ Grupo Sanguíneo: ______Fator RH:_____
e-mail:_______________________________________________________________
Em caso de acidente
chamar:_______________________Tel:_________________
Escolher
tamanhos abaixo especificados:
- PP 54 cm. de altura x 45 cm. de largura/manga 32 cm
- P 57 cm. de altura x 49 cm. de largura/manga 32 cm.
- M 63 cm. de altura x 53 cm. de largura/manga 36 cm.
- G 66 cm. de altura x 58 cm. de largura/manga 40 cm.
- GG 73 cm. de altura x 64 cm. de largura/manga 45 cm.
- EX 77 cm. de altura x 68 cm. de largura/manga 47 cm.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro
que estou gozando de plenas condições físicas e mentais, e que estou ciente de
todos os riscos envolvido no Evento II Pedal 50k Serra do Vital, na data de 19/08/2012
na cidade de Cajazeiras. Assumo total responsabilidade pelos meus atos em
eventuais danos causados a mim ou a terceiros, quer seja em nível de dolo ou de
culpa, isentando patrocinadores, promotores do evento, donos de áreas e
terrenos do percurso do passeio e demais pessoas envolvidas com o evento de um
modo geral, quer sejam pessoas físicas ou jurídicas comprometem-me a cumprir as
regras do passeio e autorizo o uso de minha imagem. Depois de efetivada a
inscrição não haverá devolução da mesma.
Contatos:
Tel: (83) 9352-0796 – e-mail: marcondesg@hotmail.com
__________________de_______________de
2012.
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Ciclista
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